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　　一、引言

　　我國的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥體制改革使得醫(yī)療市場放開，多種成分的醫(yī)療服務(wù)主體參與競爭，新醫(yī)保體制使醫(yī)療區(qū)域性統(tǒng)一市場初步形成，競爭日益激烈。公立醫(yī)院獲得的政府投入逐年減少，主要依靠醫(yī)療服務(wù)補償自身耗費，由于公益性質(zhì)，政府對它的價格、業(yè)務(wù)、資源配置等都有嚴(yán)格規(guī)制，市場化配置資源的能力和競爭手段受限，挖掘自身管理潛力，加強成本管理日見必要，但由于各種原因，公立醫(yī)院成本管理水平很低，不能適應(yīng)新的戰(zhàn)略管理需要，需要引入新的成本管理思想來幫助醫(yī)院。

　　二、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及存在問題

　　現(xiàn)在隨著國家給予公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”政策所間接導(dǎo)致的高價藥暢“銷”現(xiàn)象，高回扣現(xiàn)象等，成為老百姓醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)越來越重的重要原因，主流媒體對“看病難看病貴”問題的輿論越來越強烈，醫(yī)保部門對醫(yī)療費用控制、藥占比控制等措施和行政性手段也趨于嚴(yán)厲，醫(yī)院通過病人費用增長手段獲得補償?shù)耐緩皆絹碓秸＿@些客觀因素使得公立醫(yī)院在成本管理方面存在很大的問題。

　　1 、缺乏完整規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)成本核算體系

　　盡管1 9 9 9 年頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》，并規(guī)定了有關(guān)帳戶，但是在《醫(yī)院會計制度》中，并沒有規(guī)定相關(guān)的會計核算帳戶，導(dǎo)致醫(yī)院的成本核算沒有會計基礎(chǔ)。如《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》第十九條規(guī)定：“醫(yī)院實行成本核算，包括醫(yī)療成本核算和藥品成本核算。成本核算費用分為直接費用和間接費用。”但只是從原則上對如何進(jìn)行成本核算作了籠統(tǒng)的規(guī)定，而醫(yī)院會計制度并沒有對成本核算作出規(guī)定，從而導(dǎo)致財務(wù)會計核算無法提供成本核算資料。缺乏醫(yī)院成本會計制度。成本核算所需數(shù)據(jù)只能從財務(wù)帳目及報表上間接獲取，甚至需要建立新帳，從頭統(tǒng)計才能獲得，造成醫(yī)院間口徑不一，無法比較。

　　2 、成本信息可信度不強

　　不少醫(yī)院成本管理基礎(chǔ)工作薄弱。醫(yī)院原始記錄不真實、不健全。

　　3 、間接成本的分?jǐn)倖栴}

　　這里主要有兩個問題：一是不少醫(yī)院沒有充分安裝各種水電氣的量表，無法把可以成為直接成本的消耗直接化。中心就是間接成本的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，一般都是按員工數(shù)、使用面積數(shù)、病人數(shù)等幾種方法，但在實際工作中，往往憑經(jīng)驗確定，不夠客觀和準(zhǔn)確。

　　4、醫(yī)院服務(wù)項目繁雜，難以標(biāo)準(zhǔn)化

　　這里包含兩個問題，一是缺乏醫(yī)療服務(wù)工作量的標(biāo)準(zhǔn)計量體系，難以準(zhǔn)確核算項目成本。二是醫(yī)療服務(wù)項目的界定不明確，不統(tǒng)一，不規(guī)范，影響了項目核算成本的準(zhǔn)確性、可比性。

　　5、缺乏成本核算軟件，使得任務(wù)繁重的成本核算工作很難推廣

　　成本核算工作量很大，必須借助現(xiàn)代信息技術(shù)手段的幫助，否則成本核算自身會形成很大成本，同時，成本信息也不能及時匯總產(chǎn)生和分析，失去了幫助決策和指導(dǎo)改進(jìn)的意義。

　　三、實行戰(zhàn)略化成本管理模式及可行性分析

　　通過上面所說當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理方面存在的問題，筆者建議實行戰(zhàn)略化成本管理模式。

　　所謂戰(zhàn)略化成本管理就是指，在公立醫(yī)院確定戰(zhàn)略定位后，首先根據(jù)戰(zhàn)略定位確定產(chǎn)出目標(biāo)，再與目標(biāo)成本（ 投入）相匹配，選取若干標(biāo)志性成本效率指標(biāo)（關(guān)鍵指標(biāo)），其次，將醫(yī)院運營的實際產(chǎn)出與實際成本相匹配，將實際成本效率與目標(biāo)成本效率通過關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行比較，評價實際的成本管理水平，指出改進(jìn)的方向和路徑。其具體可行性分析如下：

　　1、政府方面的可行性分析

　　中共中央、1 9 9 7 年頒發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的決定》（中發(fā)3號）指出 :“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”.《決定》也指出：“衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展必須和國民經(jīng)濟及社會發(fā)展相協(xié)調(diào)，人民健康保障的福利水平必須與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。”

　　2006 年9 月，國家發(fā)改委下發(fā)《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》 的文件，指出“新的衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是，2010 年實現(xiàn)我國對WHO 人人享有衛(wèi)生保健的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障”.

　　政府是公立醫(yī)院的出資人、運營者和監(jiān)管者，每年給以撥款補助，免除各種稅費，國家承諾提供公民基本醫(yī)療保障，各級公立醫(yī)院就是基本醫(yī)療保障體系中的結(jié)點，是承擔(dān)該任務(wù)的主要載體。

　　筆者認(rèn)為，從政府要求這個角度看，公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)是： 持續(xù)提供與區(qū)域社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的，與自身實力和功能相匹配的基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療服務(wù)，并不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，降低服務(wù)費用，獲得合理補償，減少國家財政投入負(fù)擔(dān)。

　　2、群眾方面的可行性分析

　　從群眾角度（ 即服務(wù)對象或需方角度）看，公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)應(yīng)該是：提供在費用負(fù)擔(dān)上患者能夠承受的基本和非基本醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、水平和綜合服務(wù)質(zhì)量，產(chǎn)出滿意的服務(wù)。

　　總之，就是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)經(jīng)常說的“為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)”.

　　3、從公立醫(yī)院自身角度可行性分析

　　從具體醫(yī)院的微觀角度（ 即供方角度）看，其戰(zhàn)略目標(biāo)取決于公立醫(yī)院存續(xù)發(fā)展的基本目的和客觀要求。可以把公立醫(yī)院看作是一種規(guī)制嚴(yán)格的企業(yè)，其戰(zhàn)略目標(biāo)是： 在服從國家規(guī)制和完成政府指令性任務(wù)的前提下獲得醫(yī)院消耗的合理補償，并爭取有所發(fā)展。

　　“規(guī)制嚴(yán)格”是指公立醫(yī)院實行由政府規(guī)定價格（項目價格）、規(guī)定規(guī)模（床位數(shù)等）、規(guī)定服務(wù)種類（科室和服務(wù)項目）、被動接受業(yè)務(wù)量（不能自主決定減少業(yè)務(wù)量）、必須接受貧困人群急診和政府指令性任務(wù)等。

　　從以上三點分析可以知道，政府側(cè)重公立醫(yī)院應(yīng)該提供讓老百姓滿意（包括醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用）的醫(yī)療服務(wù)，同時醫(yī)院盡可能加強經(jīng)費的自給率，減少財政支出的壓力； 群眾側(cè)重公立醫(yī)院提供費用盡可能低廉、有質(zhì)量和安全保證的醫(yī)療服務(wù)，同時服務(wù)環(huán)境和水平也應(yīng)不斷提高； 醫(yī)院自身側(cè)重在保證醫(yī)療質(zhì)量和水平、服從國家價格政策前提下，首先保證醫(yī)院自我補償，以確保醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。對具體醫(yī)院來說，獲得充足的補償既是醫(yī)院生存必需，也是持續(xù)提供“質(zhì)優(yōu)價廉醫(yī)療服務(wù)”的保證。

　　四、結(jié)論

　　公立醫(yī)院由于其多元化的戰(zhàn)略目標(biāo)，使得公立醫(yī)院的運營面臨著努力方向相互矛盾的挑戰(zhàn)，如何在獲得自身充分補償和健康發(fā)展的同時，為社會提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，是每個醫(yī)院經(jīng)營者面臨的挑戰(zhàn)。目前成本管理在醫(yī)院運營管理中還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有發(fā)揮它的作用，主要原因在于成本核算基礎(chǔ)的薄弱和人們意識的落后。先進(jìn)的公立醫(yī)院成本管理思想，是幫助醫(yī)院充分挖掘潛力，走內(nèi)涵發(fā)展道路，實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的有力工具。

　　所以筆者建議公立醫(yī)院必須根據(jù)自身情況，制定一套適合公立醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境與產(chǎn)業(yè)特點的，戰(zhàn)略成本管理運行理論、模式與方法，旨在幫助公立醫(yī)院從戰(zhàn)略角度管理成本與成本信息，更好地實現(xiàn)多元化戰(zhàn)略目標(biāo)，最終達(dá)成公益性使命。